Sağlık Sigortası Hesaplama

İş sahiplerinin çalışanlarına yaptırdığı ya da bireyin kendi başına edinmek için başvurduğu sağlık sigortası ile kaza, hastalık, yaralanma, sakatlık durumunda bireyin en az seviyede mağdur olması mümkünse hiçbir mağduriyet ile karşılaşmaması amaçlanır. Peki sağlık sigortası nedir, sağlık sigortası ne gibi avantajlara sahiptir, sağlık sigortası hesaplamaları nasıl yapılır? Tüm bu soruların cevabına bu yazı dahilinde ulaşacaksınız. […] Daha Fazla Bilgi

İş sahiplerinin çalışanlarına yaptırdığı ya da bireyin kendi başına edinmek için başvurduğu sağlık sigortası ile kaza, hastalık, yaralanma, sakatlık durumunda bireyin en az seviyede mağdur olması mümkünse hiçbir mağduriyet ile karşılaşmaması amaçlanır. Peki sağlık sigortası nedir, sağlık sigortası ne gibi avantajlara sahiptir, sağlık sigortası hesaplamaları nasıl yapılır? Tüm bu soruların cevabına bu yazı dahilinde ulaşacaksınız.

Sağlık Sigortası Nedir?

Sağlık sigortası, sigortalının olası hastalığı, kaza durumunda geçireceği sakatlık ya da alacağı yaralar halinde tedavilerini karşılayacak masrafı, sözleşmede varsa gündelik tazminat ücretlerini (poliçede yazan özel şartlar dikkate alınarak) belirli meblağlara kadar karşılayan, temin eden bir sigorta biçimidir.

Türkiye’de herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayan insanlar genel sağlık sigortası ile devlet tarafından otomatik koruma altına alınır. Öte yandan, bazı insanlar SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi sosyal güvencelerin sunduğu sağlık hizmetlerini yetersiz bulup özel sağlık sigortaları almaktadır. Bazı işyerleri ise, kendi isteği ile çalışanını özel sağlık sigortası kapsamında korumaya almaktadır. İş sahiplerinin, çalışanlarını SSK ile güvence altına alma zorunlulukları bulunurken özel sağlık sigortası yaptırmak gibi bir zorunlulukları yoktur.

Özel sağlık sigortaları, genel sağlık sigortasına oranla daha büyük bedeller karşılığında satılır. Aynı zamanda özel sağlık sigortaları, sigorta şirketleri tarafından iki farklı tür olarak tüketiciye sunulmaktadır.

Özel Sağlık Sigortasının Türleri Nelerdir?

Özel sağlık sigortası; ayakta tedavi sağlık sigortası ve yatarak tedavi sağlık sigortası olarak iki teklif halinde sunulur. Tüketici, istediği paketi seçip o paketin içeriklerine göre sağlık sigortasından faydalanmaya başlar.

Sağlık Sigortası Neleri Kapsar?

Sağlık sigortalarının içeriği, sigorta şirketine ödediğiniz para, şirketle anlaşırken kabul ettiğiniz poliçedeki şartlara göre çeşitlilik gösterebilmektedir.

Özel sağlık sigortası sayesinde, özel sağlık kuruluşlarının birçoğunda ücret ödemeden muayene ya da tedavi olabilirsiniz. Çok yüksek bedellere denk gelen sağlık masraflarından kurtulursunuz. Doktor ve hastane konusunda seçim yapma şansına sahip olursunuz. Hastalık ya da sakatlık halinde maddiyat konusunda endişeye düşmenize gerek kalmaz.

Ayakta tedavi sağlık sigortası türünün kapsadıkları

Ayakta tedavi sağlık sigortasının kapsama alanları sigorta şirketlerine göre farklılık gösterebilmekle birlikte genel kapsam şu şekilde kabul edilir:

Sağlık Bakanlığı tarafından resmi olarak çalışma izni ve ruhsatı verilmiş hastane, özel muayene alanları ya da kliniklerde doktorlar tarafından yapılan muayeneye ait ücretleri karşılar.

Özel sağlık sigortası, bu muayenenin ardından doktorun teşhis ettiği bir hastalık için gerek gördüğü ilacın giderlerini, doktor reçetesinde belirtildiği durumda karşılar.

Hastalığın tedavisi adına, doktor tarafından gerekli görülen fizik tedavisi ihtiyaçları karşılanır.

Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş alanlarda, doktorun hasta adına teşhis ya da tedavi için elzem gördüğü durumlarda röntgen ve tahlil giderleri ile bu uygulamanın gerektirdiği ilaç, doktor ücreti ya da anestezi gibi giderleri özel sağlık sigortası karşılar.

Doktor eğer ki hastanın laboratuvar hizmetlerini kullanması gerektiği yönünde bir karar beyan ederse, tahlillerin yanında kimyasal madde ve ilaçların giderleri de sağlık sigortası tarafından karşılanır.

Kısaca, ayakta tedavi sağlık sigortası adı verilen sigorta çeşidi sayesinde, ayakta tedavinizin mümkün olduğu durumların neredeyse tamamında tüm giderler sigorta şirketi tarafından sözleşmenizde yer alan teminata kadar karşılanmaktadır.

Sigortalı kişinin rutin şekilde kontrollere gitmesi, herhangi bir hastalık teşhisinin olup olmadığına dair muayene olması da sigorta şirketleri tarafından karşılanır.

Ayakta tedavi sağlık sigortası birtakım sınırlamalara da sahiptir. Mesela sözleşmenizde, bir sene içerisinde en fazla beş kez doktor kontrolü yapabileceğinize yönelik herhangi bir madde bulunuyor ise, siz altıncı kez doktora giderseniz sigorta şirketi masrafları karşılamaz, cebinizden ödemek durumunda kalırsınız. Bu yüzden poliçeyi kabul ederken maddeleri iyi okumakta, şartların size ne kadar uygun olduğuna karar verdikten sonra sigorta paketini satın almanızda fayda var.

Yatarak tedavi sağlık sigortası türünün kapsadıkları

Sigortalı kişi, olası bir rahatsızlık, yaralanma ya da sakatlık yüzünden hastane yatması durumunda özel sağlık sigortası uygulayan sigorta şirketi tarafından belirli alanlarda korumaya alınır. Bu alanlar, ayakta tedavi sağlık sigortası türünde olduğu gibi yatakta tedavi sağlık sigortası türünde de sigorta şirketinden sigorta şirketine değişiklik gösterme potansiyeline sahiptir. Genel hatları ile yatarak tedavi sağlık sigortasının kapsadıkları şu şekilde sıralanabilir:

Sigortalı kişi, ameliyat olması gerektiği bir durum halinde ise ameliyat, ameliyathane, ameliyat öncesi anestezi süresince kullanılan malzemeler ve doktor ücreti özel sağlık sigortası uygulayan şirket tarafından karşılanır.

Sigortalı kişinin hastanede yatılı kaldığı her gün için, sigorta şirketi tarafından oda ve yemek giderleri karşılanır.

Hastanın yanında bir refakatçinin kalmasının şart olduğu durumlarda refakatçi ile ilgili giderler de sağlık sigortası tarafından ödenir.

Ameliyatın gerekmediği yatış durumlarında ise sigortalı için yapılan tüm cerrahi ve ortopedik müdahalelerin giderleri de sigorta şirketinin karşıladıkları arasındadır.

Sigortalı, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış bir sağlık kuruluşunda yatarak tedavi gördüğü sürece bu tedavi için gerekli olan ilaçlara ait bütün giderler de sigorta şirketlerince karşılanır.

Yatarak tedavi sağlık sigortası türünün genel kapsamları bu şekilde olup sigorta şirketi ile sigortalı kişi arasındaki sözleşmedeki üst limitlere göre belirli sınırlara sahip olabilmektedir.

Ayakta tedavi sağlık sigortası ile yatarak tedavi sağlık sigortası arasındaki farklar nelerdir?

Sigorta sahibi kişinin, hastalığının tedavisi için bir cerrahi operasyon geçirmesi gerekiyorsa ya da hastanede yatılı kalması gerekiyorsa bu durum yatarak tedavi sağlık sigortası kapsamında değerlendirilir. Ayakta tedavi sağlık sigortası sahipleri bu ayrıcalıktan yararlanamaz.

Ayakta tedavi sağlık sigortası kapsamında ise sigorta poliçelerinde de belirtildiği üzere yatarak tedavi söz konusu değildir, gün içi tedavi ve muayene işlemleri kapsam dahiline alınmaktadır.

Sağlık Sigortası Nasıl Hesaplanır?

Sağlık sigortasının ücretleri hesaplanırken her sigorta şirketi farklı bir tutum içinde olabileceği için fiyat farklılıklarının doğması gayet doğaldır.

Fakat, her sigorta şirketi sağlık sigortasının ücretini belirlerken belirli kriterlere göre hareket etmektedir.

Bu kriterleri şu şekilde sıralayabiliriz:

  • Sağlık sigortasının türü: Ayakta tedavi sağlık sigortası, yatarak tedavi sağlık sigortasına oranla daha ucuz olmaktadır. Bunun sebebi ise ayakta tedavi sağlık sigortasının kapsama alanının daha dar olmasıdır.
  • Sigorta altına alınacak kişinin yaşı: Sağlık sigortası kapsamında güvence altına alınacak kişinin yaşı büyük ise sigorta ücreti daha masraflı olmaktadır. Örneğin yirmi yaşındaki sağlıklı bir genç ile altmış yaşındaki bir insanın sağlık sigortası ücretleri aynı olmayacaktır. Sigorta şirketleri, yaşlı insanların daha fazla sağlık harcaması olacağını düşündükleri için sigorta başvurusu yapan kişinin yaşı büyüdükçe fiyatı da artırırlar.
  • Sigorta altına alınacak kişinin yaşı: Burada kadın ve erkeklerin sağlık durumlarına uygun istatistikler kullanılır. Güncel istatistiklere göre, kadının mı erkeğin mi daha çok yaşadığı, hangi cinsiyetin daha sağlıklı yaşam sürdüğü verilerine göre cinsiyet, sağlık sigortası ücret belirlemelerinde kriter olarak değerlendirilebilir.
  • Sağlık poliçelerinin belirli hastanelerde ayrıcalık sağlaması tercihi: Eğer ki sağlık sigortanızın, Türkiye’nin en özel sağlık kuruluşlarında da geçerli olmasını istiyorsanız ek bir ücret ödemekle mükellef olabilirsiniz.
  • Katılım payı ve limit tercihleri
  • Herhangi bir ağır hastalığın sigortalanacak kişide olup olmaması durumu: Kanser, şeker, kalp gibi kritik hastalığa sahip bireyler, sağlık sigortalarından daha fazla para ödemek koşulu ile faydalanmaktadır. Sigorta anlaşması yaptığınız gün kanser hastası olduğunuzu gizlediyseniz kanser tedavilerinde sigorta şirketi sizin için ödeme yapmayacaktır. Fakat kanser olduğunuzu sigorta anlaşmasından sonra öğrendiyseniz ortada ödeme ile ilgili bir sorun olmayacaktır.
Sağlık Sigortası Hesaplama!